مرکز آموزش درمانی حافظ

شهروند گرامی :لطفا شکایتهای خود را با ذکر مشخصات کامل در فرم زیر ثبت فرمایید

نام :

نام خانوادگی:

شماره همراه:

پست الکترونیکی:

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟ نام آن مراجع نوشته شود :

موضوع شکایت:

نام شخص مورد شکایت "

شرح شکایت:

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمائید :

ریکپچا 12